top of page
בית
אודותינו
מידע למטופלים
NightWatch+
טיפול ב-VNS לאפילפסיה
טיפול ב-VNS לדיכאון
אי ספיקת לב
חיישן התראה להתקפי אפילפסיה - EMFIT
יצירת קשר
English
Home
About us
Our Products
Contact us
More
Use tab to navigate through the menu items.
טופס בקשת כרטיס קוצב
יש למלא פרטים רק במידה ויש לכם קוצב וגאלי מושתל וטרם קיבלתם כרטיס
שם מלא
שם מלא באנגלית
מס' תעודת זהות
כתובת
מייל
הערות נוספות
מסירת הפרטים היא על דעתי ובהסכמתי. במקרה של בקשת כרטיס עבור קטין (מתחת לגיל 18) הריני מצהיר שבמילוי פרטים אלו אני האופוטרופוס של הילד עבורו אני מבקש\ת את הקוצב. למידע נוסף על הגנת הפרטיות
לחצו כאן
שלח
ההודעה נשלחה בהצלחה
bottom of page